為什麼會得膽結石?40歲女性為高風險族群?和膽瘜肉差別在哪?一文了解!

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為什麼會得膽結石?40歲女性為高風險族群?和膽瘜肉差別在哪?一文了解!

為什麼會得膽結石?40歲女性為高風險族群?和膽瘜肉差別在哪?一文了解! 膽結石、膽瘜肉、膽囊癌、腹部超音波檢查、健康
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日常保養預防很重要~

有的人一聽到腹中有膽結石,就害怕養「石」為患,於是想趕把「小石頭」手術取出,但是,為何有時候醫師會說「先觀察別緊張」?另外,如果在檢查膽結石時,意外發現有膽瘜肉,必需擔心會像大腸瘜肉一樣有癌化風險嗎?膽結石、膽瘜肉放著不管,會有癌化變成膽囊癌風險嗎?膽結石與膽瘜肉,到底差別在哪裡?《華人健康小學堂》講座,特別邀請到台安醫院胃腸肝膽科醫師鄭以勤來和大家分享「膽結石與膽息肉,常常傻傻分不清?」主題,從成因、症狀、診斷、高風險族群與治療來說明兩者差異。

大家曾經歷做腹部超音波檢查時,醫師告知發現有膽結石、膽瘜肉了,往往會非常害怕,但是,到底什麼情況需要擔心緊張?什麼情況可以暫時相安無事,持續觀察就可以呢?如果要解答這些問題,必需先了解膽道的功能與生理機能。

 

 

 

名醫帶你認識膽結石的生理功能

鄭以勤醫師表示,先來了解膽道在正常下有什麼功能與生理機能,從圖示可以看到飲食後,食物進入消化道,進入胃部,往下連接小腸,再到大腸,在胃的前後周遭會有肝臟,肝臟分泌膽汁後儲存在膽囊內,還有胰臟會分泌消化液,可以協助分解吸收蛋白質。吃下的食物經由食道到胃部,在胃部約停留1小時,會刺激胃泌素的分泌,促進胃部產生胃酸,讓胃酸與食物混合而有消化功能,還有會增加胃的蠕動,才能把食物往前推前並消化。

了解之後,就可以解釋為什麼有膽結石患者在飲食後會胃痛、不舒服。因為,第一,胃酸會分泌,而讓胃部不舒服,而蠕動也可能引起胃痙攣絞痛。第二,當這些食物進入十二指腸的時候,十二指腸感受到食物之後,會去刺激膽胰的分泌,膽汁這時候會從膽裡面經過膽的收縮壓縮,把膽汁擠到十二指腸去促進消化,同時也會刺激胰臟的分泌與胰液的排出,也是為了促進消化,中間是藉由一些神經激素的傳導,來達成這件事。我們的膽與胰臟會有一個開口,叫做膽胰管,會在連結之後延伸到十二指腸裡面,做這些消化液的排出。

所以,一個正常的消化機制,即吃進食物後會促進內分泌的分泌,這些內分泌再促進胃的蠕動和肝膽的一些內分泌,使其能分泌消化液來做消化的功能,這也是膽胰的現象。

 

 

 

膽結石的生理功能

 

 

 

膽結石的成因

那麼,膽結石又是怎麼來的呢?肝臟每天會分泌500~600ml的膽汁,而膽汁的成分是包括由肝臟合成的膽固醇、膽汁素(也稱為膽鹽,可避免膽固醇結晶)、膽紅素、電解質(包括鈉、鉀、鈣、氯)、重金屬、藥物與毒素代謝物等。鄭以勤醫師表示,這些對於膽結石都會有影響。令人好奇的是,每天產生的膽汁到底何去何從?通常肝臟分泌膽汁後會儲存在膽囊內,等飲食後膽囊收縮把膽汁排出到小腸,進一步分泌代謝。95%以上的膽汁會經由腸道、大腸再吸收回體內再利用。

 

 

順帶一提,為什麼有人腹瀉是拉出「青屎」像蔬菜汁的顏色,然後感到非常緊張?其實正常的膽汁會再吸收,但是當腸道蠕動非常快的時候,來不及吸收,於是就跟著糞便一起排掉。膽汁的顏色即是墨綠色、黃色,所以在糞便中看到這樣的顏色,不用太擔心。

既然膽汁中有這麼多成分,那這些原本維持平衡的成分在什麼情況下,會造成膽結石呢?鄭以勤醫師以一張三角型圖為例來說明,最底下的軸線是膽鹽,比例由最低到最高為0-100由右往左;左邊線是膽固醇,比例由下往上0-100;最右邊軸線是卵磷脂0-100由上至下,此三角圖是要讓大家了解膽鹽可以讓膽固醇儘量處於被溶解的狀態,會處於水水的狀態,不會黏稠;但是身體內的膽鹽濃度如果很高,就可以代謝掉比較多的膽固醇,所以不論膽汁是什麼狀態,都儘量是水水狀態排出,都不會有問題;但是,相對的,如果膽固醇過高,超過膽鹽的負荷,就可能會析出結晶,這種狀況下就可能產生膽結石了。所以,卵磷脂與膽鹽都可以讓膽汁維持在水分狀態,但是如果加進去包括礦物質、膽固醇濃度過高,超過負荷,就會形成結晶變成膽結石。

 

 

 

膽結石的分類

接下來談到膽結石的分類,膽結石根據成分與表現出來的樣子而有以下3種不同分類:

1.膽固醇結石:

當膽固醇濃度過高的時候,就可能產生膽固醇結石,大部份提到的結石都屬於這一類的結石,在歐美族群也佔最多。質地比較軟,可能用手壓即碎掉。膽固醇成分比較高,外觀看起來是黃色油脂的顏色。

 

2.色素結石:

又分成黑色素結石與棕色素結石,會與重金屬離子與膽鹽合析之後即有這類結石。產生的原因很多,以前台灣肝病盛行,加上有寄生蟲,這些狀況容易析出這樣的結石;此外,有病人長期溶血有自體免疫疾病,紅血球被破壞之後,黃膽素最後也是會在膽汁中被排出,因為析出的濃度過高,後來就變成色素結石了。此類結石的質地很硬,多像鵝卵石,顏色黑,比較像舍利子。

在台灣因為長期有效控制之下,肝病與寄生蟲發生率慢慢降低,未來色素結石應該會慢慢減少。但是要注意如果飲食不控制,愈來愈肥胖,就有可能走向膽固醇結石。

 

3.罕見結石:

多數在解剖或切除後才發現,例如,碳酸鈣結石(calcium carbonate stones)、脂肪酸鈣結石(fatty acid–calcium stones)。

膽結石的盛行率,估計在台灣約10%~15%之間,平均每10個人當中即有1人有膽結石。全世界盛行率比較高的國家包括美洲、歐洲、大洋洲(澳洲)是已經開發國家,被視為現代文明病,反觀亞洲地區的日本盛行率就沒有很高,所以主要與飲食、種族、地域有關。

 

 

 

膽結石的高風險族群

1.Forty:40歲。

2.Female:女性。預測與荷爾蒙有關。

3.Fat:肥胖。膽固醇結石在肥胖狀況下,過度的營養會從膽汁析出。

4.Fertile:多產。會隨著生產次數愈多而風險增加。

此外,有溶血疾病、進行過縮胃減重手術、快速減重族群,以及藥物影響包括服用抗生素與降血脂藥物,也都是膽結石的高風險族群。

 

 

膽結石的症狀

為什麼有膽結石,患者會不痛不癢?現在就來了解膽結石的病程:

1.無症狀結石:

如果沒有症狀,大多是體檢意外發現,僅1%會產生併發症。大部份不必緊張;在未來20年內,約20%~30%會轉為有症狀。過去曾經有醫師的觀念是,如果擔心就把膽囊切掉,但是後來發現膽結石手術摘除膽囊,並不是都沒有事了,還是有一些併發症的產生。並且這樣摘除對身體沒有多餘的好處,因此在有風險又好處不明顯情況下,目前已經不建議做預防性摘除。

無症狀手術摘除膽囊有2種情況:超過2.5公分或陶瓷膽囊

什麼情況下,即使沒有症狀,也考慮手術摘除膽囊呢?鄭以勤醫師表示,主要有2點考量:

結石非常大超過2.5公分,統計上來說,會有膽囊癌的風險,所以可以做預防性摘除;或有「陶瓷膽囊」,就可考慮開刀。在超音波下,會有如光環的亮光如陶瓷般,甚至在X光下,亮光圍繞在膽囊周圍,如同汽車烤漆,在膽囊壁上被沈澱物如被噴漆填的滿滿的,所以稱為「陶瓷膽囊」,因為未來發生膽囊癌的風險增高,相對於一般人高100倍以上,所以也建議預防性摘除。

 

2.有症狀的結石:

至於,已經有症狀的結石,若膽結石卡在狹窄的地方,例如卡在膽管,就可能有典型右上腹疼痛,發作常在吃大餐後,因為膽需要收縮做消化,如果卡在狹窄的地方,就會感覺非常疼痛。如果有一次膽道的疼痛經驗,未來每年有38%~50%機會疼痛復發。

除了疼痛以後,每年還有1%~2%機會產生併發症,併發症包括急性、慢性膽囊炎、膽管阻塞、膽管炎、胰臟炎,嚴重會致死,所以如果已經有發生過併發症,或者有發生過膽囊疼痛,就應該考慮開刀預防未來再發生這些情況。

 

 

 

膽結石的診斷:

檢查意外發現膽瘜肉,膽瘜肉偽陽性機率很高 

 1.腹部超音波:

在腹部超音波檢查下,大概有95%患者可以看得出來有膽結石,可分成敏感性佔95%、特異性佔95%,值得注意的是,膽瘜肉偽陽性機率也很高(85.1%)。

膽囊在超音波下是一個黑色空間,當上面有一些白白的影像就是問題所在,醫師必需去區分此問題是像結石,還是像其他的東西,會根據結石後面的表現來做判斷。結石是一些硬梆梆的東西,傳統超音波無法穿透結石,遶不過去,所以就會看到後面是一片黑,這是比較有特異性的,也就是看到結石後面拖著一個黑影的話,就會比較偏向是結石。

但是,常常結石不是長這個樣子,所以有時候分不出來是結石?還是瘜肉?鄭以勤醫師表示,如果膽結石在超音波下沒有出現黑影,則判斷為瘜肉的機會就很高,可能高達85%。要診斷是否為膽瘜肉,有時醫師發現膽囊有亮亮的東西,但是後面沒有拖黑線,大部份醫師在此情況下會斷定是膽瘜肉;但是,有時候有經驗的醫師會在肚子上敲一敲,或請病人翻一下身,再用超音波查看,如果像結石的黑影位子移動了,這樣的情況就不太可能是瘜肉,因為瘜肉是從黏膜長出來的,不會在膽囊中跑來跑去,所以可以判斷這就是膽結石,只是像瘜肉。

 

2.內視鏡超音波:

是在做胃鏡的同時,在胃鏡的頂端放一個超音波探頭,就可以直接看到膽囊內部,因為檢查不必隔著肚皮,所以準確率高。

 

3.膽囊閃爍掃描:

屬於比較特殊的檢查,採閃爍攝影機,有大視野加馬攝影機配上低能量、全目的或高解析力之準直儀。

 

4.內視鏡逆行性膽胰鏡(ERCP):

經口腔放入內視鏡(十二指腸鏡),經食道、胃、到達十二指腸第二部分,經導管注射顯影劑到膽胰管,藉以評估膽道及胰管是否有病變。若有結石、狹窄或其他病變,可以同時診斷病治療。

 

5.CT/MRI:

核磁共振(CT)與電腦斷層掃描MRI。更重要的是檢查時要配合臨床表現,來判斷膽囊是否有問題,只是疼痛或是有發炎。所以診斷膽結石,仍然要配合病人的臨床表現,再決定後續的處置方式,而非僅靠影像來判斷。

 

 

 

膽結石的治療:藥物溶石只限於膽固醇結石有效

藥物溶石(UDCA)治療:

令人擔心發生急性膽囊炎時,該如何處理?此族群大約有75%是曾經有發生過症狀的,如果沒有治療,大部份7至10天會緩解,約佔(83%),但是有疼痛仍然需要治療。另外,大約有5分之1的患者約(17%)會有嚴重併發症,包括感染之後化膿、膽破裂與細菌造成產氣,氣體跑到別的器官造成血栓等。急性膽囊炎的致死率是高的,所以如果發生急性膽囊炎仍然需要開刀把膽囊摘掉。

 

 

如果屬於輕度膽結石有輕微疼痛,可以考慮治療,包括採取藥物溶石(UDCA)治療,主要使用藥物刺激膽鹽的分泌,就可以把多的膽固醇或其他結晶溶解掉,可以增加膽汁的流通性與水化的程度。統計來說,以藥物溶石只限於膽固醇結石有效,最好小於10mm以下,小於6mm更佳,即在小結石的效果較好,成功率大約是20%~70%;溶石成功之後仍然有一半(50%)在5年內結石復發。每天服藥經過6至24個月,可以有約5成的成功率。如果屬於大結石可以搭配體外震波碎石,由於效果差強人意,所以使用上並不多。

 

 

 

膽結石的治療:這些情況非進行開刀手術不可

至於,膽結石在什麼情況下,非進行開刀手術不可呢?主要是曾經發生疼痛、有過併發症與曾經發炎感染過,就可以認真考慮開刀手術。開刀可分為兩種:

 

1.腹腔鏡手術:

微創腹腔鏡手術,做法是在腹部開幾個小洞,把器械伸進腹腔,將膽囊取出。如果已經有感染有併發症,就沒有辦法使用腹腔鏡手術了。

 

2.傳統開刀:

在腹部開一個口子,傷口比較大,一樣是將膽囊拿出來後再縫合。

到底我該選擇傳統開刀或腹腔鏡手術哪一種手術呢?有何考量?會影響傳統開刀的死亡率,最重要的是患者本身的年齡,如果年齡愈大,相對死亡率就愈高,如果想選擇傳統開刀,愈年輕做愈好。如果是做腹腔鏡手術,擔心的是一些併發症,如膽道受傷等,臨床上統計,腹腔鏡手術的併發症會跟醫師經驗有明顯關係,統計發現,平均超過50例併發症可以降到最低。

 

 

 

膽結石手術後遺症:必須擔心「壺腹括約肌功能失調」

第一個最常見的是膽管結石,如果手術後膽汁仍然屬於濃稠狀態,雖然目前沒有膽可以儲存,還是可能在膽管裡析出,變成結晶。另外有5分之1的患者在手術後會有腹瀉狀況,但是會慢慢緩解。另外,會有約10%的患者在手術後會出現「壺腹括約肌功能失調」,增加膽管結石與胰臟炎風險。膽道與胰臟的管子最後會會會合在一起進入小腸,而放大來看,膽管進來的位置與胰管進來的位置有一開口,即稱為「壺腹」,像茶壺口般。原本食物進入小腸後會希望消化食物,會刺激膽胰的分泌與收縮,但是現在已經過手術取出膽囊就沒有膽囊了,如同援軍來不了情況下,於是會讓壺腹部位負擔變大,也就容易引起疼痛。

 

 

 

膽結石未來可以不開刀!在小腸與膽之間放支架

未來膽結石患者有沒有可能不開刀呢?在小腸與膽之間放支架,可以開口約1公分,所以大部份結石就有機會從膽囊排到小腸,此種方式還不是常規治療,仍然有待更多證據驗證,才合適用於臨床。

 

 

到底什麼是膽瘜肉?瘜肉的定義是:膽壁上的贅生物,由於膽瘜肉非常不易分辨,所以醫師常稱為瘜肉樣的病灶,盛行率約4.3%至6.9%。追蹤上主要分成兩種,第一是「偽瘜肉」(Pseudo——Tumor),也就是長的像瘜肉,其實卻不是瘜肉。這一類瘜肉有很多是膽固醇的沈積(60%~70%),還有膽囊發炎,或膽囊腺肌增生症,也會長的像瘜肉。第二是「真瘜肉」(Tumor),是由黏膜長出來的腺瘤或腺癌,這是必需擔心的瘜肉。

 

 

膽瘜肉多半無症狀,經常是檢查時意外發現,可能每20人當中就有1人有膽瘜肉,但是瘜肉可能是假的,可能只是結石長的像瘜肉,這類情況比較沒有關係;反過來說,如果是偶發性形成的膽瘜肉,大於1公分以上,形成膽囊癌的風險比較高,就要考慮開刀手術取出,避免未來變成癌症的風險。

 

 

 

膽瘜肉的高危險因子:

瘜肉大於1公分、家族史、有特殊腸道膽管疾病

鄭以勤醫師表示,膽瘜肉大部份是沒有併發症,或有任何不舒服,當瘜肉長的比較大或長在比較狹窄處,就可能有類似膽結石的症狀,包括右上腹痛、消化不良、噁心感等。膽瘜肉有高危險因子,包括瘜肉大於1公分(比0.6公分瘜肉德性率高100倍),或60歲以上有某些特定瘜肉的型態,或有膽囊癌的家族史,或有特殊腸道膽管疾病如發炎性腸道疾病(IBD)、原發性硬化性膽管炎(PSC)患者,這些患者因為併發膽囊癌的風險會比其他人高100倍以上,所以這一類患者就可以考慮開刀,看看是真瘜肉還是假瘜肉,或看看這些瘜肉有什麼型態。

 

 

 

膽瘜肉這些情況可定期追蹤,

大於1公分有膽囊癌風險要開刀摘除膽囊

反過來說,哪一些膽瘜肉比較可以放心?只要再觀察即可?如果患者比較年輕,且瘜肉小於0.5公分,甚至可以不管、不一定要追蹤;如果瘜肉介於臨界值0.5公分至1公分,就建議定期追蹤,一開始可以3至6個月追蹤一次,如果無異狀再拉長頻率,可以1至2年追蹤一次即可。

 

 

 

膽瘜肉的風險

膽瘜肉唯一的風險是愈長愈大,或長的太快,就可能有變成膽囊癌的風險,如果有這樣的情況,要考慮開刀取出膽瘜肉,尤其要注意瘜肉大於1公分,可以考慮做內視鏡超音波檢查,診斷出來到底是瘜肉或是膽固醇沈積,或是也可以考慮開刀摘除膽囊,直接從病理上做判斷。主要是因為膽囊癌一旦發生,未來生存機會都不高,無論有無開刀治療,預後都不佳,會影響存活率與併發症。

 

 

 

【醫師小叮嚀】:

鄭以勤醫師最後提醒,膽結石與膽瘜肉要分得清,膽結石大小與風險無關,膽固醇結石有機會溶石排出,但是曠山費時且復發率高。建議只要有症狀、有併發症就需要考慮開刀,但是開刀後仍然有膽結石的風險,所以日常保養預防很重要。

至於,膽瘜肉大多不是瘜肉,膽瘜肉主要看大小、位置,如果有特殊表現,例如超過1公分,或合併家族史的話,因為未來也可能變成膽囊癌,就要考慮做內視鏡超音波(EUS)並開刀做處置。 

 

 

 

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