天氣冷、溫度下降，醫師就會出來呼籲要小心血管疾病找上門！像是腦中風，還有容易造成猝死的心肌梗塞找上門！心肌梗塞有「無形殺手」之稱，根據衛福部最新統計，2020年國人十大死因排名第二的就是心臟疾病，而急性心肌梗塞正是一種急性嚴重的冠狀動脈心臟病。急性心肌梗塞也是心臟病死亡的主要原因之一；為什麼心肌梗塞這麼可怕，一旦發生冠狀動脈疾病，若來不及沒有治療，死亡率可以高達3成，有些情況甚至是猝死。以及有的患者路倒被送來急診時，就已經無生命跡象了。
多位名人都因心肌梗塞猝死，大家要提高警覺！
日前媒體報導，藝人金鐘獎影帝龍劭華就是因為多年糖尿病併發心肌梗塞離開，近年也有許多名人如藝人戎祥、茂伯、馬兆駿、馬如風、郭金發等人，都傳出因為心肌梗塞猝死，在在都提醒大家要提高警覺！一想到心肌梗塞，馬上令人聯想到胸悶胸痛「捶心肝」，然後冒冷汗、面色猙獰，接著呼吸困難隨即倒地的畫面…。
所以，大家都很關心究竟心肌梗塞發病前有徵兆警訊嗎？當出現下巴牙齒疼痛、肩膀或後背疼痛，都要小心，為什麼呢？心肌梗塞有哪一些症狀？有哪一些高風險族群？如何及早診斷心肌梗塞的風險？必需擔心心肌梗塞有什麼併發症？現在的治療方法能從鬼門關前救回一命嗎？
心肌梗塞是因冠狀動脈血管阻塞，
無法供給心臟養分氧氣所致
國泰醫院心血管中心一般心臟科主治醫師蘇彥伯表示，心肌梗塞發生的位置，一開始是在血管造成阻塞，血管是指心臟的冠狀動脈，冠狀動脈是沿著走在心臟的表面，主要有三大條血管，然後有很多細小分支出來，分支到最後循環會進到心臟肌肉裡面，供給心臟的養分氧氣。而三大條血管包括右邊有一條右迴旋支，而左邊有一條左前降支、左迴旋支，這三大條血管與分支共同把心臟包起來，支流從大到小到微血管，讓心臟肌肉充滿血流，這些血流就會把氧氣養分送到心臟肌肉，這時心臟才能正常跳動，所以冠狀動脈也是主要負責心臟與氧氣的供給。
當血管發生病變造成阻塞時，氧氣到不了心臟肌肉，如同土石流來了，肌肉得不到氧氣，如同人窒息一樣，肌肉壞死之後就影響心臟功能，於是發生高死亡率的狀況。
為何叫「冠狀動脈」？原本心臟的三條血管，是從最大的主動脈的根部，叫做「冠狀竇」的部份發出來的源頭，因為像皇冠，之後再灌注到心臟的末梢，所以叫冠狀動脈。
心肌梗塞的成因
為什麼會造成心肌梗塞？心臟會跳動，心臟是一大團肌肉，這一團肌肉分成四個腔室，目的負責把血液從心臟經過壓迫如同氣球一擠，把血液擠到全身，之後迴流到身體，回到肺部，肺部經過氧氣結合之後，再回到心臟，再把血液打出去到全身。這個循環系統只要受到阻礙，而最常見心肌梗塞即心臟肌肉缺氧，缺氧之後就無法正常運作，肌肉壞死，血就打不出去，會休克，嚴重會猝死。因為全身器官都沒有辦法得到氧氣，就會導致全身性命危機，發生問題部份主要在心臟肌肉；蘇彥伯醫師表示，正常來說，應該是冠狀動脈梗塞之後造成心肌壞死，是心肌梗塞最清楚的定義。
冠狀動脈只要有任何原因造成阻塞之後，就會造成心肌的缺氧傷害，最常見的阻塞就是血管的退化，裡面開始有脂肪斑塊慢慢堆積，血管本來是小小的管徑，一旦慢慢堆積之後會使管徑愈來愈小，如同家裡的排水管藏污納垢，久了之後管徑就變小，血流就變慢，變慢之後就容易發生心肌梗塞。
心肌梗塞的發生，是突然在一瞬間整個血流斷掉就沒有了，大概阻塞到70%以後，就會有症狀了，而急性心肌梗塞是突然完全血管被塞死。可以想像脂肪斑塊不是很穩定的結構，像是青春痘的脂肪一樣會游動，長大到一定程度就爆開，而心臟的脂肪斑塊有的也像這樣突然一爆開，脂肪會跟血小板結合後就立即變血栓，血管就被塞住了，這時候就會發生急性心肌梗塞。心肌梗塞的發生與血管的彈性或鈣化程度有關嗎？通常所謂血管的硬化，也就是指鈣化，不過心肌梗塞的真正原因仍然是脂肪堆積造成血管發炎，彈性變差，脂肪斑塊變多變硬，也有的人血管內壁本身比較脆弱，會造成直接剝離，剝離的膜會塞住血管，這是非常少見的動脈剝離，和心肌梗塞的發生成因不一樣。大部份的血管病變還是因為血管老化、脂肪堆積，有突發狀況，造成血管受阻，血管一受阻，心臟快速缺氧，心臟就開始受傷，這就是所謂的心肌梗塞。所以心肌梗塞可以說大部份就是脂肪惹的禍！
心肌梗塞總體死亡率，仍然有7%~8%不算低
心肌梗塞發生率有年輕化現象，研究從2000年心臟學會有一些本土研究，每年每10萬人就有50人，每年約有5千人發生心肌梗塞，年輕人變多了，好發年齡層以往是在55歲以上，近年低於55歲以下往下降1~2歲變多。台灣健保醫療進步，死亡率有改善。以往死亡率是3成，2000年左右有降到10%，近幾年總體死亡率仍然有7%~8%，仍然不算低。尤其女性要注意，死亡率改善幅度沒有男生多。
心肌梗塞的症狀
為什麼心肌梗塞發生時，從下巴、肩膀到胸部，甚至到胃都會痛？心臟如拳頭大小，位置在中間偏左，當心臟壞死發炎的時候，神經分布牽連位置可以到上腹部、下巴、後背，甚至可以到手部。所以有些人感覺除了胸部壓迫疼痛感之外，也有的會下腹部疼痛表現，甚至會嘔吐，以為是腸炎或胃痛。也有人下巴痛以為是牙齒痛，甚至牽連到後背痛，或牽連到肩膀或左手。但是心肌梗塞主要仍然是以胸悶、胸痛為主，特點是痛的時候非常劇烈，這是一種壓迫性的痛，不是漸次疼痛，是如同被一顆石頭壓住胸口，喘不過氣來，同時會併發冒冷汗、呼吸困難，最嚴重休克血壓低，有些人被發現已猝死，或有的人躺在地上等急救，心跳血壓都沒有了。
心肌梗塞病發前會有徵兆嗎？心
絞痛症狀與心肌梗塞類似
心肌梗塞在病發前會有徵兆嗎？蘇彥伯醫師表示，由於心肌梗塞主要成因大部份是血管慢慢阻塞，有的人阻塞到一定程度會發生心絞痛症狀，心絞痛症狀與心肌梗塞類似，但是會一陣陣的發生，不會一直持續，病人休息後症狀可以改善，或含舌下片可以緩解，這是屬於穩定性心絞痛的病人，大約5成以上的病人之前可能有心絞痛的症狀，有在服藥治療中；如果未妥善治療，疾病進程會很快，有可能突然脂肪塊破裂，就變成急性心肌梗塞。也有少數的剛開始完全沒有症狀，像是糖尿病人、老人等會有不典型的症狀，但是一發生往往症狀就很厲害。多半是以前即有症狀發生，但是沒有注意到。所以，仍然是有蛛絲馬跡的徵兆。
心肌梗塞的診斷
蘇彥伯醫師表示，當病人來到急診，醫師懷疑最典型的急性心肌梗塞，其實診斷只需要一張心電圖，當血流完全阻斷時，心電圖會有快速明顯變化情形，此專有名詞叫「ST段上升」，這種變化情形又伴隨典型心絞痛症狀，甚至不需要抽血檢查，會直接啟動心導管，把血管打通，因為病人死亡率很高，必需搶在病人到院1小時內把血管打開，最低也要在90分鐘內。但是有不典型心肌梗塞，即血管要塞不塞的，常伴隨心臟因為功能不佳，X光看到有肺積水情況，在急診有先進工具，醫師會檢驗心臟酵素，在心臟受傷時會快速上升，抽血檢驗在半小時~1小時內可以驗得出來，就可以讓醫師高度懷疑有急性心梗的可能。所以在急診室包括症狀詢問、心電圖變化、心肌酵素的改變，甚至伴隨X光，還有直接使用心臟超音波看心臟跳動情形，都可以幫助醫師診斷急性心肌梗塞。
1.心電圖檢查：
典型急性心肌梗塞時，透過心電圖檢查，可以發現有明顯「ST段上升」變化，因為病人死亡率很高，要搶在病人到院1小時內以心導管把血管打開，最低也要在90分鐘內。
2.心肌酵素檢驗：
如為不典型心肌梗塞，血管要塞不塞的，常伴隨心臟功能不佳，X光看到有肺積水情況，在急診會抽血檢驗心肌酵素，在心臟受傷時會快速上升，檢驗在半小時~1小時內可以看報告。
3.心臟超音波：
心電圖及心肌酵素檢查結果異常，懷疑是心肌梗塞的病患，醫師會安排心臟超音波檢查，透過觀察左心室壁的各部位收縮是否異常，來懷疑供應給該部位的血管血液供應異常。
至於心肌梗塞與高血脂、血管鈣化堵塞有關嗎？鈣化是血管是一個發炎陳舊的反應，臨床上看到鈣化表示已經是很久了，相對穩定，血管鈣化在傳統X光看不出來，通常要透過電腦斷層才能看出來心臟鈣化現象，但是在急性情況下，醫師比較不會在意血管鈣化問題。在慢性心絞痛的病人，鈣化的評估可以幫助判斷血管是否有嚴重的斑塊，有可能有阻塞的情況。
所以診斷上，基本上使用心電圖即可以診斷出最典型急性心梗，至於非典型急性心梗再配合抽血檢查心臟酵素，單靠心電圖與抽血，再加上病史的詢問，大概9成5以上的心肌梗塞都可以診斷出來。
心肌梗塞的併發症
隨著心臟受傷程度不同，症狀從喘、痛、到呼吸困難、肺部積水，甚至到心律不整、猝死都可能發生，不只是在當下發生，也有可能發生在打通血管之後，因為心臟受傷之後在還未復原之前，心臟受傷的效應會一直持續。所以病人有可能一來是痛，住院之後做過手術後隔幾天，也可能發生心律不整猝死。所以手術後要等到心臟功能恢復，有一定恢復的時間，通常需要一週到兩週以上不等的時間，要看嚴重程度而定。
心肌梗塞第一個最令人害怕擔心的併發症是「心臟功能直接停止」，有時心臟完全不跳，就會造成休克；而「嚴重心律不整」也等於心臟完全沒有功能，常看到的畫面是病人倒地需要電擊，這種屬於致命性的心律不整，要靠快速電擊急救把心臟功能救回來，這個也是危險的併發症。
心臟功能停止
心肌梗塞有可能造成心臟驟停(Cardiac Arrest)，這也是第一個要擔心的最可怕的併發症，當心臟功能直接停止，出現心臟驟停，因為心臟完全不跳，就會造成休克。
心因性休克
心因性休克多發生於心肌梗塞後二十四小時內，會導致心功能不全。呼吸困難是主要的症狀，甚至導致呼吸衰竭、窒息。對生命有很大的危險，一定要注意這種情況的發生。
嚴重心律不整
嚴重心律不整也等於心臟完全沒有功能，常見病人突然倒地需要電擊，這種屬於致命性的心律不整，要靠快速電擊急救把心臟功能救回來，這個也是心肌梗塞危險的併發症。
心血管高風險族群
1.遺傳：
如果父母親很年輕時即發生心肌梗塞，自己也有可能因為遺傳，而增加發生心肌梗塞的機率。
2.年齡：
老年人、男生超過45歲以上、女性停經或超過55歲以上要注意，因為女生的荷爾蒙在有分泌的時候，對心血管有保護作用，當停經荷爾蒙沒有之後，心臟血管就容易受到脂肪發炎等的傷害，之後再邁入高齡，同時有三高的風險，都會對血管產生傷害。
3.抽菸：
抽菸是非常危險的因子，菸品中焦油類物質、芳香類物質，也是很強的氧化壓力，會堆積在身體內，造成血管持續發炎，都會加速血管退化的速度。
4.三高：
本身有心血管疾病風險的人，包括糖尿病、高血脂及高膽固醇症特別是壞的膽固醇、低密度膽固醇）。其實膽固醇有很多成分組成，包括高密度、低密度與非常低密度，膽固醇在人體是有很大作用的，例如細胞膜、荷爾蒙都是膽固醇的組成成分之一，但是當過量的時候，尤其是低密度膽固醇過高，在血管當中是一個很強的氧化傷害物質，會造成血管輕微發炎，這種發炎就會在局部造成血管內皮受傷，脂肪會在內層開始有堆積情況，剛開始有小油包，會吸引免疫細胞，所以會持續發炎，時間久了之後就可能爆開，就會發生急性心肌梗塞。至於糖尿病患者有高血糖，本身也容易發炎。
5.肥胖：
肥胖容易造成高血脂，以及高膽固醇症，由於多餘的血脂會引起冠狀動脈的阻塞，罹患心肌梗塞機率較高。有代謝症候群的也一樣是高風險族群。
6.少運動：
缺乏運動會讓整體代謝下降，使脂肪堆積增加，所以少運動也會成為心血管風險的因子。
急性心肌梗塞的治療
當發現有人心肌梗塞發作路倒了，該怎麼辦？蘇彥伯醫師表示，急性心肌梗塞是一個很強烈嚴重的症狀，所以，無論如何就是要想辦法第一先送醫，有碰到路倒患者，需要快速高品質的急救，現在政府推廣全民CPR、學習AED使用，目的是碰到這一類路倒患者，能快速接受治療，因為重建患者循環很重要，CPR壓胸，有嚴重心律不整透過AED電擊，可以快速恢復血流，整體器官才不會壞掉。最要緊的是，有症狀要趕快送到醫院找原因。
1.手術治療：
已經快速送到醫院了，急診醫師會快速診斷，發現是典型會ST段上升者，會立刻聯絡心臟科醫師，評估是否要啟動緊急「心導管」，直接把塞住的血管打通，這種急性心肌梗塞希望從病人到醫院，再到導線穿過阻塞血管的時間，通常要在60分鐘內完成；或是導線穿過去之後使用汽球把塞住的血管撐開，要在90分鐘內達成，就是要搶時間把血管快速回覆原本的血流，這是在急性心肌梗塞治療很重要的一環。
2.藥物治療：
除了緊急做心導管之外，急診室還要給予合適的藥物，需要給抗血小板藥物（例如阿斯匹靈、保栓通）、抗凝血藥物（注射肝素），避免血栓再生成。
在台灣是很幸福的，很多醫院都有心導管室，所以並不流行使用血栓溶解劑，即直接把血栓溶解掉，可能容易造成出血；但是，在某些特定狀況無法做心導管的時候，還是會變成一種救命的藥物選項之一。像是歐美並不是每個地方都有心導管室，就會在救護車上與急診室聯絡，確定可以使用，就直接注射血栓溶解劑，讓血管血栓快速溶解，回復血流。
3.心臟支架：
至於，放心臟支架的目的很簡單，就是當血管透過汽球擴張術把血管撐開後，有些血管撐開後，可能內皮受傷又崩塌，等於沒有支撐的力量，會使血管容易再塞住，此時就需要使用心臟支架，把血管撐開來，這就是金屬支架的作用。撐開之後可以維持血流，之後當病人開始恢復的時候，可能會發生一個問題，等於身體放入一個外來物，也會對血管與身體造成刺激，所以內皮會長的比較快，自然增生如同結痂一樣，所以支架本身也可能引發發炎，造成血栓。
此外，由於內皮會因而增生，未來支架可能再度狹窄，所以隨著科技的進步，除了置放支架以外，支架上面還有塗佈特殊的藥物，這些藥物可以讓內皮生長速度變慢，如此支架發生再狹窄的機會就會大幅降低。目前主流來看，在歐美認同如果病患許可，通常第一優先都是建議置放有塗佈藥物的支架，就能降低未來再狹窄的機率。
放完心臟支架就能一勞永逸嗎？
其實是未必！因為血管病變的成因主要在高血壓、高血脂，而放完支架之後要固定服用抗凝血藥物，並且要服用兩種，包括阿斯匹靈與保栓通至少要半年到一年，可以避免血栓再形成；此外強化控制血脂肪、血糖的藥物治療，可以避免血管發炎、血管脂肪再堆積。有人會打降血脂針，這是屬於積極的做法，如果藥物治療效果不好，或是需要積極降血脂肪，目前也有打針的方式。然而重點仍然在於把原本會傷害血管的風險因子，在發生心肌梗塞之後要更強化去治療，甚至要治療達到很嚴格的標準，這樣才能真正預防下一次心肌梗塞發作，而不是一直放支架。支架是救急，把阻斷的血流靠支架打開，但是要讓血管不生病、不要再狹窄，重點仍然是調控這些風險因子。
此外，心肌梗塞何時需要做「冠狀動脈繞道術」？當血管阻塞太多、太長，如果使用心臟支架可能需要放很多支，患者可能無法負擔費用，或是塞到根本無法處理，此時只好使用繞道方式，即跳過阻塞的地方，讓血管的血流能通到末梢需要心肌灌注的部份。哪些人適合呢？往往患者的三條血管同時都有阻塞的情況，且如果置放很多心臟支架，長遠來看可能效果不如繞道好，此時有多血管的病變，或同時伴有心臟血管功能不佳，還有糖尿病患者又可能有多條血管，這些情況通常會優先選擇使用冠狀動脈繞道術，如此長期效果會比置放支架來得好。不過仍然需要內科、外科多專科一起討論，患者適合使用哪一種方式。
至於繞道手術使用的血管，是從身體何處取得？最常使用的血管是大腿部位的靜脈血管，如上引靜脈、大引靜脈；由於靜脈有很多分支，所以取出其中幾段靜脈，並不會影響回流，所以利用靜脈作為繞道的橋樑；另外，目前新的取用靜脈是來自重要血管，例如左前降支，距離胸口左側內乳動脈，是負責乳房附近的肌肉，從左鎖骨下來，其實走向是在心臟的旁邊，所以可以就近利用。好處是本身即是動脈，所以跟原本結構類，長期效果也相當不錯。尤其屬於左前降支病變的患者，目前就會採用左側內乳動脈來作為繞道接用。而內乳動脈是負責乳房附近的肌肉，因為這附近還有其他血管，所以取走之後並不會影響其他器官的功能。
預防心肌梗塞日常保健
要如何知道自己有心血管疾病的風險？蘇彥伯醫師表示，最簡單的方式是定期健康檢查，至少透過抽血監測，還有量血壓、測血糖等，了解是否有三高問題，早期揪出風險。再來，如果非常擔心，經濟也許可下，也可以到醫院進行基因檢測，判斷是否身上帶有容易發生心血管疾病的基因，提醒自己是否需要早做相關檢查與追蹤。
至於日常生活，要保持以下正常生活習慣型態：
控制三高防血管發炎
有心血管疾病風險的人，包括糖尿病、高血脂及高膽固醇症 (低密度膽固醇)，會造成血管輕微發炎，使血管內皮受傷，於是脂肪開始堆積，爆開後即發生急性心肌梗塞。
戒菸避免血管發炎
吸菸是罹患冠狀動脈心臟疾病、中風的重要危險因子，因為菸品中焦油類物質、芳香類物質，也是很強的氧化壓力，堆積在身體內，造成血管持續發炎，加速血管退化速度。
飲食保護心血管
飲食勿攝取過高熱量，包括油脂、碳水化合物、糖份等要控制；目前倡導食用地中海飲食、得舒飲食，增加蔬果攝取補充纖維質，採取多樣化，勿過度精緻，對心血管有保護。
運動保護心臟
維持適度的運動，以心臟科醫師角度來看，最好採中高強度的運動，要讓心跳變快，才會對心臟血管有保護作用。國健署建議運動「333」，即心跳130下、每週3次、每次30分鐘。
減重遠離心血管疾病
肥胖是發炎之火，肥胖者容易有高血壓、高血脂、高血糖，而有這「三高」的人，也是代謝症候群候選人，都容易導致血管發炎，引起各種心血管疾病。所以，需要維持理想體重，避免肥胖找上門，才能遠離心血管疾病風險。
心肌梗塞4大迷思
最後，蘇彥伯醫師特別詳細破解常見心肌梗塞4大迷思：
迷思一／心肌梗塞都是因為膽固醇太高造成的嗎？
造成心肌梗塞應該說是壞膽固醇（低密度膽固醇）的累積，所以膽固醇這件事非常重要，大部份心肌梗塞是脂肪斑塊的破裂，所以也可以說確實是因為膽固醇太高所致，但是精確的來說，應該是指壞膽固醇在血管壁面的累積，所造成血管的病變，尤其要關注的是壞膽固醇（低密度膽固醇。
迷思二／心肌梗塞發作前，一定有前兆嗎？
心肌梗塞發作前是有可能有前兆的，在發生前有心絞痛症狀可能會稍微增加，有患者在一、兩週之間心絞痛的發生頻率有增加；但是有一些特定族群就不是那麼典型，例如糖尿病患者因為神經退化，對於疼痛的感知會比較有限，還有老年人、女性也會有不典型的胸痛表現。此外，也有「寂靜的心肌梗塞」，是完全沒有症狀的，尤其是老人或糖尿病患者，血管在不知不覺中就塞住了，平時沒有感覺，等到發現時，可能就心臟衰竭了。
迷思三／心肌梗塞上腹痛，容易被誤診為胃痛？
提到心肌梗塞的症狀，有些人確實會以上腹痛來表現，覺得肚子不舒服甚至想嘔吐，到醫院後，有經驗的醫師會為患者做心電圖，就是因為很多老人與糖尿病患者會以上腹痛作為表現，所以上腹疼痛一直是鑑別心肌梗塞很重要的一環，是很有可能的原因之一。臨床上也有的患者以為是牙痛、三叉神經痛來求診，後來被診斷為心肌梗塞。
迷思四／發生心肌梗塞時，可以用力咳嗽自救，讓血流比較好？
先說結論：「沒有辦法」！心肌梗塞有時候會併發所謂嚴重心律不整，而心律不整有一種是心跳變很慢，當心跳變很慢時，偶爾用力咳嗽可以刺激交感神經，讓心跳短暫變快一點，此方法不能說百分之百沒有用，可以改善一點點心跳變慢造成的症狀。
但是，當心肌梗塞沒有被處理的時候，後面還有各種危險的症狀，都沒有辦法被改善；此外，能改善的時間也只有幾秒鐘一下子，但是心臟受傷是在持續，所以可能短時間幾秒鐘好一下，但是很快疼痛又回來了，可能很快又會暈倒了。所以，真正發生心肌梗塞時，要靠自己所謂「自救」是不容易的，最重要的是趕快就醫得到合適的診斷。因為發生胸痛除了心肌梗塞，背後還有其他更多可能奪命的疾病，像是主動脈剝離也是以胸痛表現。
【延伸閱讀】
上一則
下一則
